补偿要求人……(姓名、住址等根本情形)。
(如是法人或其他组织的，应写明补偿要求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托署理人的姓名、地址)
补偿责任机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托署理人……(姓名、住址等根本情形)。
复议机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托署理人……(姓名、住址等根本情形)。
补偿委员会经审理查明：……(论述补偿责任机关、复议机关确认的侵权事实，补偿责任机关和复议机关决议情形、复议情形，补偿委员会审查认定的事实及根据)。
(依据分歧情形分离实用以下决议主文)
(一)补偿责任机关没有作出决议的，补偿委员会经审理决议补偿主文……(写明补偿责任机关名称、补偿要求人姓名或名称、补偿方法及补偿数额)。
(二)补偿责任机关没有作出决议的，补偿委员会经审理决议不予补偿主文对补偿要求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予补偿。
(三)保持原复经过议定定主文
保持……(补偿责任机关或者复议机关名称)……(决议的时光及文号)的决议。
(四)撤销复议机关(补偿责任机关)决议，从新作出决议的主文
一、撤销……复议机关(补偿责任机关名称)……(决议的时光及文号)决议和……(复议机关名称)……(决议的时光及文号)的决议。
二、……(写明补偿责任机关名称、补偿要求人姓名或名称、补偿方法及补偿数额)。
(五)变革复议机关(补偿责任机关)决议的主文
一、撤销……(指出撤销的原决议的款子或重要内容)
二、保持……(写明保持的原决议的款子或重要内容)
三、……(写明变革的款子的内容、从新决议定补偿的补偿方法及补偿数额。补偿责任机关、复议机关已决议补偿并已支取的部门应写明予以扣除)。
本决议自收到之是起十五日内刊行完毕。
本决议为产生司法效率的决议。
(院印)
(送达本决议应应用送达回证)